新华报业网讯  

11月23日，随着铜山区医保远程智能监控系统的开通，徐州市的医疗保险智能监控已延伸到各县（市）区，年底将实现全市统筹地区全覆盖。

　　这套名为“智慧医保”的智能监控系统，其运行理念及经验在9月8日召开的全国基本医疗保险医疗服务智能监控座谈会上，引起国家人社部和全国同行的关注。

　　自医保制度诞生以来，医保资金如何归集，如何使用，如何避免浪费，又如何满足广大群众的需求，一直是各地医保中心工作中面临的难题：有些参保人刷医保卡却刷出电冰箱，造成大量医保资金浪费；有的医院因医保基金不能及时足额结付，不愿接收医保病人；有的大病患者医保费用不够用、又无力自掏腰包，甚至因病致贫返贫。这一个个在全国许多城市普遍存在的问题，在徐州却得到了很好的解答。

　　“徐州经验”的核心内容，就是智能监控。

　　11月25日至26日，记者在调查中发现，通过对全市医保定点药店和医疗机构的智能监控，过去多年存在的滥刷医保卡、盗取医保资金的不法行为在我市无处遁形，连续三年每年为医保中心省下不合理支出1亿多元。

　　有了足额的医保基金，市医保中心与各大医院医保基金结付率明显提高，对收治“急危重症病人”的定点医疗机构，每年还给予5000万元专项补助，4年累计补助2亿元。这一举措，全国首创。

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有了医保基金的及时结付，各大医院接收医保病人的积极性大大提高，推诿重病参保人员的现象基本消失，不仅有效缓解了百姓看病难、看病贵，还缓解了医患矛盾。

　　在此基础上，徐州市还建立起职工医保、居民医保“二次补助”长效机制，4年间共有2.87万名重病参保病人获补助金1.72亿元。

　　堵住滥刷卡漏洞，解医保基金之急

　　徐州广济堂药店的李仁梁每天上班的第一件事，就是打开电脑，在“医保定点单位药品进销存管理系统”上输入数据。这个系统由市医保中心开发，覆盖市区277家一级医疗机构和定点药店。

　　他按照规定，将药品名称、数量、发票号、生产厂家等全部信息逐一输入。“有了这个系统，药店每天进了什么药，卖了什么药，还剩多少药，一目了然。”李仁梁告诉记者。

　　店里还装了两个智能监控镜头，覆盖收款台、药品柜台等各个区域。镜头可实现360度旋转、22倍变焦，可以看到销售单上的文字，还能听到店员与顾客的对话。店里每天来了哪些人，买了哪些药，说了什么话，都实时传输到市医保中心的监控平台，录像存储时间长达一年。

　　安装智能监控和“进销存”系统的目的，是为了防止药店和医保病人滥刷卡，以药品的名义开商品。徐州市区有162万名参保职工，平均每天刷卡量为4.69万人次。上这套监控系统以前，代刷医保卡、以药换物的现象屡禁不止，有的人名义上买药，实际上开出的是食品、化妆品甚至电饭锅、电冰箱。

　　现在，医保中心可以实时监控药店里的一举一动，对不法行为及时制止；依靠“进销存”系统，从后台就可以检查药店的进销存数据。比如，药店进了30盒药，卖了18盒，还剩12盒，如果在每月一次的现场检查中发现不是12盒，就会进行调查，进销不符的将处以5倍罚款。

　　同样的监控镜头也安装在泉山区广场西社区卫生服务站这样的医疗机构。如有违规，定点机构将被解除和暂停定点协议，医生将受到警告和罚款，参保人员将被暂停医保卡刷卡，情节严重的移交公安机关依法处理。

　　两项措施的效果很好。据市医保中心主任黄广振介绍，从2012年底至今年6月底，远程视频监控系统发现违规线索981例次，查实689例次。全市一级定点医疗机构和定点药店刷卡费用明显下降，2013年较2012年下降1.05亿元，2014年较2013年下降2091万元，2015年上半年较去年同期下降187万元。

　　“这解决了我一个大问题。”黄广振感慨地说。 

 

　　黄广振所说的“大问题”指的是医保基金的结存。过去，由于监管措施不到位，徐州的医保基金长期入不敷出。到2011年底，医保基金结存不到2亿元，不够全市3个月的支出需求，严重低于人社部要求的6到9个月标准，基金运转有极大风险。同时，由于没钱与医院结算，医保中心与各大医院的医保结付率低至50%，也就是说医院花医保费100元，只能拿到50元，而且常常拖欠，导致医院不愿接收重病医保病人，百姓住院难上加难。